ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN NIFAS

LAPORAN PENDAHULUAN NIFAS

I. PENGERTIAN

Nifas adalah masa yang dimulai setelah melahirkan placenta dan berakhir setelah alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum keadaan hamil. Masa nifas berlangsung selama kira kira 6 minggu (Abdul Bari Syaifuddin, 2000).
Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira enam minggu (Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Ne’bnatal, 2001:122 dalam situs http://silvinna.wordpress.com/2008/04/01/infeksi-nifas-post-partum/, 2009)
Masa nifas di definisikan sebagai periode selama dan tepat setelah kelahiran. Namun secara popular diketahui istilah tersebut mencakup 6 minggu berikutnya saat terjadi involusi kehamilan normal (Huges, 1972 dalam buku Williams obstetric, 2005).
Nifas atau puerperium adalah periode waktu atau masa dimana organ-organ reproduksi kembali kepada keadaan tidak hamil. Masa ini membutuhkan waktu sekitar enam minggu (Fairer, Helen, 2001:225 dalam situs http://silvinna.wordpress.com/2008/04/01/infeksi-nifas-post-partum/, 2009)
























II. PATOFISIOLOGI




III. MANIFESTASI KLINIS DAN FISIOLOGIS MASA NIFAS
Pada masa nifas terjadi perubahan dari tubuh ibu kekeadaan sebelum hamil,perubahan tersebut adalah hal yang fisiologis bagi perkembangan manusia sebagai wanita hamil. Perubahan tersebut adalah sebagai berikut
a. Perubahan pada uterus
 Pembuluh darah uterus selama kehamilan mengalami peningkatan darah keuterus ( terutama placenta ) sehingga pembuluh darah menjadi melebar dan membesar. Setelah kelahiran pembuluh darah mengecil dan jum;ahnya berkurang paling tidak mendekati keadaan sebelum hamil

 Involusi korpus uteri
Segera setelah pengeluaran plasenta,fundus korpus uteri yang berkontraksi terletak kira–kira 2 jari dibawah umbilikus. Korpus uteri kini sebagian besar terdiri dari miometrium yang dibungkus lapisan serosadan dilapisi desisua basalis. Setelah 2 hari pertama uterus mulai menyurut, sehingga dalam 2 minggu organ ini telah turun kerongga panggul sejati dan dalam 6 mingggu tercapai ukuran normal uterus. Berat uterus setelah plasenta lahir adalah 1000 gram, seminggu kemudian 500 gram, 2 minggu post partum 375 gram dan pada akhir puerperium 30-50 gram
Involusi ini terjadi dikarenakan masing – masing sel menjadi lebih kecil karena citoplasma yang berlebihan dibuang. Involusi ini disebabkan oleh prosis autolysis yang akhirnya dibuang melalui air kencing berupa aseton atau nitrogen yang sangat tinggi.

 Involusi tempat placenta
Setelah persalinan tempat plasenta merupakan tempat dengan permukaan kasar, tidak rata dan kira – kirasebesar tangan. Luka ini sembuh dengan cepat, pada akhir minggu kedua hanya sebesar 3-4 cm dan pada akhir nifas 1-2 cm. luka bekas plasenta tidak menimbulkan jaringan parut, hal ini disebabkan karena luka ini sembuh dengan cara yang luar biasa yaitu dengan dilepaskannya dari dasar pertumbuhan endometrium baru dibawah permukaan luka.

 Perubahan pada serviks dan SBR ( segmen bawah rahim )
Beberapa hari setelah persalinan, ostium externum dapat dilalui oleh 2 jari, pingggirnya tidak rata dan ada robekan dalam persalinan pada akhir minggu pertama hanya dapat dilalui oleh 1 jari saja dan lingkaran retraksi berhubungandengan bagian atas kanalis servikalis. Luka ini dapat sembuhkarena adanya hiperplasi pada daerah itu, begitu juga dengan vagina lambat laun mencapai ukuran yang normal. Pada minggu ketiga post partum pulih kembali dalam 6 minggu.

 After pain
Pada primigravida uterus cenderung berkontraksi secara tonis pada masa nifas. Uterus sering berkontraksi hebat dalam interval – interval tertentu, terutama pada multi para sehingga menyebabkan nyeri pasca melahirkan, kadang nyeri ini sangat parah sehingga disarankan penggunaan analgesik. Nyeri terutama saat menyusui, dikarenakan pengeluaran hormon oksitosin yang akan mengkontraksikan uterus. Nyeri ini akan hilang pada hari ketiga post partum.

 Lokhia
Pada awal masa nifas peluruhan jaringan desidua menyebabkan keluarnya discarge vagina dalm jumlah bervariasi hal ini disebut lokhea. Secara mikroskopis lokhea terdiri atas eritrosit, serpihan desidua, sel epitel dan bakteri. Setelah beberapa hari pertama setelah melahirkan kandungan darah dalam lokhea cukup berwarna sehingga warnanya merah () setelah 3-4 hari lokhea menjadi memucat ( lokhea serosa ) setelah ±hari ke 10, akibat campuran leukosit dan berkurangnya kandungan cairan, lokhea menjadi putih kekuningan ( lokhea alba ). Lokhea berakhir setelah 2 minggu post partum.
Macam – macam Lochia :
- Lochia rubra (Cruenta ): berisi darah segar dan sisa – sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dam mekonium, selama 2 hari post partum.
- Lochia Sanguinolenta : berwarna kuning berisi darah dan lendir, hari 3 – 7 post partum.
- Lochia serosa : berwarna kuning cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7 - 14 post partum
- Lochia alba : cairan putih, setelah 2 minggu
- Lochia purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk
- Lochiastasis : lochia tidak lancar keluarnya.

 Regenerasi endometrium
Dalm 2-3 hari post partum, sisa desidua berdeferensiasi menjadi dua lapisan. Srtatum superficialis menjadi nekrotik, dan terkelupas bersama lokhea stratum basal yang bersebelahan dengan miometrium tetap utuh dan merupakan sumber pembentukan endometrium baru. Proses regenerasi berlangsung hingga minggu ketiga dan saat itu endometrium telah pulih kembali

b. Perubahan pada tractus urinarius
Kehamilan normal biasanya disertai peningkatan cairan ekstraseluler yang cukup bermakna, dan deurisis masa nifas adalah kebalikannya. Deurisis terjadi pada hari kedua dan kelima. Peningkatan tekanan vena pada setengah bagian bawah tubuh akan berkurang setelah melahirkan dan hipervolumia akan menghilang. Kandung kemih masa nifas mempunyai kapasitas yang bertambah besar dan relatif tidak sensitif terhadap tekanan cairan intravesika. Overdistensi pengosongan tidak sempurna serta urine residual sering dijumpai. Pengaruh anestesi juga dapat menjadi penyebab gangguan pada tractus urinarius ini. Ureter dan pelvis renalis yang mengalami dilatasi akan kembali kekeadaan sebelum haamilmulai dari minggu ke 2-8 post partum

c. Relaksasi muara vaginadan prolapsus uteri
Pada masa nifas, vagina dan muara vagina membentuk lorong yang luas dan berdinding luar. Hal ini berangsur - angsur mengecil ukurannya tapi jarang kembali kebentuk nuli para. Rugas mulai tampak pada minggu ke 3. Himen muncul kembali sebagai kepingan – kepingan kecil jaringan

d. Peritonium dan dinding abdomen
Setelah persalinan dinding perut longgar karena diregang begitu lama, tetapi biasanya pulih dalam 6 minggu. Pemulihannya dapat dibantu dengan olahraga. Selain strie yang berwarna keperakan, dinding abdomen beasanya kembali kekeadaan sebelum hamil. Namun, jika otot – ototnya tetap atonik, dinding abdomen akan tetap kendor


e. Perubahan cairan dan darah
Leukositosis dan trombositosis masih terjadi dalm masa nifas. Hitung leukosit kadang mencapai 30.000/ml yang didominasi oleh granulosit. Kadar Hb dan Ht berfluktuasi sedang. Bila terjadi kehilangan darah dalam jumlah besar berarti angkanya menurun dibawah nilai sebelum persalinan

f. Penurunan berat badan
Penurunan berat badan sekitar 5-6 kg akibat evakuasi uterus dan kehilangan darah yang normal. Biasanya terdapat penurunan lebih lanjut sebesar 2-3 kg melalui diuresis (chesley,1959 dalam buku obstetri williams,2005). Menurut schau berger dkk,1992 dalam buku obstetri williams sebagian besar wanita kembali mencapai berat sebelum hamil adalah 6 bulan setelah bersalin, namun masih kelebihan beratsebesar 1,4 kg

g. Laktasi
Masing – masing payudara terdiri atas 15-24 lobi yang terletak terpisah satu sama lain oleh jaringan lemak, tiap lobus terdiri atas yang menghasilkan air susu. Keadaan buah dada belum mengandung susu, melainkan colostrum yang dihasilkan sebelumnya dan dikeluarkan dengan memijat areola mamae. Colostrum adalah cairan kuning dengan BJ.1,030-1,035 dan reaksinya alkalis



Susunan air susu kurang lebih :
Protein : 1 – 2 %
Lemak : 3 – 5 %
Gula : 6,5 – 8 %
Garam : 0,1 – 0,2 %

1. PERAWATAN IBU SELAMA MASA NIFAS
a) Pengawasan kala IV
Meliputi pemeriksaan
• Pemeriksaan placenta, supaya tidak ada bagian placenta yang tertinggal
• Pengawasan TFU
• Pengawasan perdarahan dari vagina
• Pengawasan konsistensi rahim
• Pengawasan keadaan umum ibu
Pemeriksaan tersebut dilakukan setiap 15 menit dan bila terdapat kelainan misalnya masih terdapat placenta didalam maka harus dikeluarkan, bila kontraksi rahim kurang baik lakukan massage dan diberikan 10 unit pitocin dan 0,2 mg methergin IM, dan jika perlu diberikan IV 0,2 mg methergin dan pitocin infus D5. Bila terdapat perdarahan dan kontraksi balik lakukan pemeriksaan inspekulo.

b) Early ambulation
Penderita post partum sudah diperbolehkan bangun dari tempat tidur dalam 24-48 jam pp. menurut penelitian early ambulation tidak mempunyai pengaruh yang buruk. Tidak menyebabkan perdarahan yang abnormal, tidak mempengaruhi penyembuhan luka episiotomi atau luka diperut, tidak memperbesar kemungkinan prolaps
Keuntungan dari early ambulations
• Ibu merasa lebih sehat dan kuat
• faal usus dan kandung kencing lebih baik
• memungkinkan diajarkannya kepada ibu tentang memelihara anaknya
• ekonomis

c) Perawatan vulva
Klien atau ibu diajarkan membasuh vulva dari depan kebelakang, perinium dapat dikompres dengan es untuk mengurangi edema dan nyeri pada jam pertama setelah reparasi episiotomi. Mulai 24 jam setelah persalinan, mandi berendam dapat digunakan untuk mengurangi nyeri lokal jika tidak ada komplikasi




d) Fungsi kandung kemih
Oksitosin dalam dosis yang memiliki efek anti diuretik biasanya diinfuskan setelah persalinan pervaginam. Setelah infus dilepas secara mendadak sering terjadi pengisian cepat kandung kemih. Untuk mencegah overdistended diperlukan pengamatan yang ketat setelah persalinan. Bila wanita belum berkemih selama 4 jam setelah melahirkan, ada kemungkinan ia tidak dapat melakukannya. Kadang – kadang diperlukan kateter yang terviksasi untuk mencegah overdistended.

e) Fungsi pencernaan
Kadang – kadang hilangnya motilitas usus tidak lebih merupakan suatu konsekuensi yang diharapkan setelah pemberian enema yang akan membersihkan saluran cerna dengan efisienbeberapa jam sebelum melahirkan. Dengan ambulasi dan pemberian makanan secara dini, konstipasi menjadi jauh lebih berkurang.

f) Ketidaknyamanan pasca persalinan
Nyeri berasal dari luka episiotomi maupun sc laserasi, pembengkakan payudara dan nyeri kepala pasca tusukan analgesi spinal juga menjadi penyebab ketidaknyamanan pada ibu.pemberian analgesi berupa kodein, aspirin atau asetaminofen 500 mg/3jam selam beberapa hari perta akan sangat membantu.pemberian kompres es, analgesiklokal bisa dilakukan setelahnya

g) Relaksasi dinding abdomen
Olahraga untuk mengembalikandinding abdomen boleh dimulai setelah persalinan pervaginam dan setelah nyeri berkurang. Latihannya dapat menggunakan kegel maupun abdomen

h) Diet
Tidak ada pantangan makan bagi wanita post partum, penambahan kalori diperlukan untuk wanita menyusui.

i) Imunisasi
Wanita yang tidak mengalami iso imunisasi dan bayinya berbeda dengan ibunya diberikan 350 mg imunoglobulin ant-Rh. Wanita yang belum kebal terhadap rubela dianjurkan mendapat vaksin sebelum pulang.

j) Kontrasepsi
Berikan KIE pada ibu dan pasangannya tentang waktu dan penggunaan kontrasepsi yang sesuai dengan keadaan ibu dan bayi.


IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hemoglobin/ hematokrit
• Darah lengkap
• Urinalisis



V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan rasa nyaman (Nyeri) berhubungan dengan trauma mekanis, edema atau pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek hormonal.
b. Perubahan eleminasi urin berhubungan dengan efek-efek hormonal (perpindahan cairan atau peningkatan aliran plasma darah), trauma mekanis, edema jaringan, efek-efek anastesi.
c. Resiko konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot(diastesis rekti), efek-efek progesteron, dehidrasi, kelebihan analgesik atau anastesia, diare pra persalinan, kurang masukan, nyeri parineal atau rektal
d. Perubahan proses keluarga b/d kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi.


VI. INTERVENSI
a. Dx 1. Gangguan rasa nyaman (Nyeri) berhubungan dengan trauma mekanis, edema atau pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek hormonal.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 X 24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang.
Kriteria hasil : Klien mengetahui tentang penyebab nyeri.
Klien menggungkapkan ketidak nyamanan.
Klien dapat melakukan teknik relaksasi.
Intervensi :
1. Kaji lokasi, sifat, derajat ketidak nyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian itra partal, lama persalianan, pemberian anastesia atau analgesia dan skala nyeri (0-10).
R/ Membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang memperberat ketidak nyamanan atau nyeri.
2. Kaji perbaikan epifisiotomi atau laserasi, evaluasi penyatuan perbaikan luka;perhatikan adanya edema atau hemoroid.
R/ Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapt menyebabkan stress pada garis jahitan.
3. Berikan kompres dingin atau es
R/ Kompres dingin atau es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan edema.
4. Kaji adanya tremor pada kaki atau tubuh atau gemetaran yang tidak terkontrol. Tempatkan selimut hangat pada pasien.
R/ Tremor pasca kelahiran (mengigil) mungkin disebabkan karena bebas dari tekanan pada nervus pelvis secara tiba-tiba atau mungkin berhubungan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi dengan pemisahan plasenta. Selimut yang hangat dapat meningkatkan relaksasi otot dan persaan nyaman.
5. Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanyan faktor-faktor yang memperberat hebatnya frekuensi afterpain.
R/ Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidak nyamanan berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat afterpain berkenaan dengan kontraksi miometrium.
6. Anjurkan penggunaan teknik pernafasaan atau relaksasi
R/ Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidak nyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus.
7. Kolaborasi pemberian anlgesik sesuai kebutuhan
R/ Analgesik bekerja pada pusat otak lebih tinggi untuk menurunkan presepsi nyeri.

b. Dx 2. Perubahan eleminasi urin berhubungan dengan efek-efek hormonal (perpindahan cairan atau peningkatan aliran plasma darah), trauma mekanis, edema jaringan, efek-efek anastesi.
Tujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 X 24 jam diharapkan peningkatan pengisian atau distensi kandung kemih,perubahan pada jumlah atau frekuensi berkemih dapat berkurang.
Kriteria hasil : klien mengerti tentang penyebab gangguan perkemihan
Klien dapat merasakan sensasi saat ingin berkemih
Intervensi :
1. Kaji masukan cairan dan haluaran urin terakhir. Catat masukan cairan itrapartal dan haluaran urin dan lamannya persalinan.
R/ Pada periode pasca partal awal, kira-kira 4 kg cairan hilang melalui haluaran urin dan kehilangan tidak kasat mata termasuk diaforesis. Persalinan yang lama dan penggantian cairan yang tidak efektif mengakibatkan dehidrasi.
2. Palpasi kandung kemih. Pantau tinggi fundus dan lokasi serta jumlah aliran lokhia.
R/ Aliran plasma ginjal yang meningkatkan 25%- 50% selama periode pranatal tepat tinggi pada minggu pertama pascapartum. Distensi kandung kemih yang dapat di kaji dengan derajat perubahan posisi uterus menyebabkan peningkatan relaksasi uterus dan aliran lokhia.
3. Perhatikan adanya edema atau laserasi/ episiotomi dan jenis anatesia yang digunakan.
R/ Trauma kandung kemih atau uretra atau edema dapat mengganggu berkemih. Anastesia dapat menggangu sensasi penuh pada kantung kemih.



4. Tes urin terhadap albumin dan aseton.
R/ Aseton dapat menandakan dehidrasi yang dihbungkan dengan persalinan lama atau kelahiran.
5. Anjurkan berkemih dalam 6-8 jam pasca partum dan setiap 4 jam setelahnya.
R/ Kandung kemih penuh mengganggu motilitas dan involusi uterus dan meningkatkan aliran lokhia. Distensi berlebihan kandung kemih dalam waktu lama dapat merusak dinding kandung kemih dan mengakibatkan atoni.
6. Instruksikan klien untuk melakukan latihan kegel setiap hari setelah efek-efek anastesia berkurang.
R/ Lakukan latihan kegel 100 kali per hari untuk meningkatkan sirkulasi pada perinium, membantu menyembuhkan dan memulihkan tonus otot pubokoksigeal dan mencegah atau menurunkan inkontinen stress.
7. Anjurkan minum 6-8 gelas cairan per hari.
R/ Membantu mencegah stasis dan dehidrasi, mengganti cairan waktu melahirkan.
8. Kaji tanda-tanda ISK (misalnya : Rasa terbakar pada saat berkemih, peningkatan frekuensi, urin keruh)
R/ Stasis, hygine buruk dan masuknya bakteri dapat membuat kecenderungan klien terkena ISK.
9. Kolaborasi:
• Katerisasi dengan menggunakan kateter lurus atau indwelling sesuai indikasi.
R/ untuk mengurangi distensi kandung kemih, untuk memungkinkan involusi uterus dan mencegah atoni kandung kemih karena distensi berlebihan.
• Dapatkan spesimen urin bila klien mempunyai gejala-gejala ISK.
R/ Adanya bakteri atau kultur dan sensitivitas positif adalah diagnosis untuk ISK.
• Pantau hasil tes laboratorium seperti BUN, urine 24 jam, klirens kreatinin dan asam urat sesuai indikasi.
R/ Saat kadar steroid menurun mengikuti kelahiran, fungsi ginjal yang ditunjukan oleh BUN dan klirens kreatinin mulai kembali normal dalam 1 minggu.

c. Dx 3. Resiko konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot(diastesis rekti), efek-efek progesteron, dehidrasi, kelebihan analgesik atau anastesia, diare pra persalinan, kurang masukan, nyeri parineal atau rektal.
Tujuan : Pola eleminasi (BAB) teratur.
Kriteria hasil :
• feses lunak dan warna khas feses, bau khas feses
• tidak ada kesulitan BAB
• tidak ada feses bercampur darah dan lendir
• konstipasi tidak ada.
• Pola eleminasi teratur

Intervensi :
1. Kaji pola BAB, kesulitan BAB, warna, bau, konsistensi dan jumlah.
R/ Mengidentifikasi penyimpangan serta kemajuan dalam pola eleminasi (BAB).
2. Anjurkan ambulasi dini.
R/ Ambulasi dini merangsang pengosongan rektum secara lebih cepat.
3. Anjurkan pasien untuk minum banyak 2500-3000 ml/24 jam.
R/ Cairan dalam jumlah cukup mencegah terjadinya penyerapan cairan dalam rektum yang dapat menyebabkan feses menjadi keras.
4. Kaji bising usus setiap 8 jam.
R/ Bising usus mengidentifikasikan pencernaan dalam kondisi baik.
5. Pantau berat badan setiap hari.
R/ Mengidentifiakis adanya penurunan BB secara dini.
6. Anjurkan pasien makan banyak serat seperti buah-buahan dan sayur-sayuran hijau.
R/ Meningkatkan pengosongan feses dalam rektum.

d. Dx 4 Perubahan proses keluarga b/d kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi.
Tujuan : Gangguan perubahan proses keluarga tidak ada
Kriteria hasil : Ibu dapat merawat bayi secara mandiri (memandikan, menyusui).
Intervensi :
1. Beri kesempatan ibu untuk melakukan perawatan bayi secara mandiri.
R/ Meningkatkan kemandirian ibu dalam perawatan bayi.
2. Libatkan suami dalam perawatan bayi.
R/ Keterlibatan bapak/suami dalam perawatan bayi akan membantu meningkatkan keterikatan batih ibu dengan bayi.
3. Latih ibu untuk perawatan payudara secara mandiri dan teratur.
R/ Perawatan payudara secara teratur akan mempertahankan produksi ASI secara kontinyu sehingga kebutuhan bayi akan ASI tercukupi.
4. Motivasi ibu untuk meningkatkan intake cairan dan diet TKTP.
R/ Meningkatkan produksi ASI.
5. Lakukan rawat gabung sesegera mungkin bila tidak terdapat komplikasi pada ibu atau bayi.
R/ Meningkatkan hubungan ibu dan bayi sedini mungkin.












DAFTAR PUSTAKA



http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/05/04/masa-nifas diakses 30 maret 2009 pukul 22.00 WIB

http://silvinna.wordpress.com/2008/04/01/infeksi-nifas-post-partum diakses 30 maret 2009 pukul 22.00 WIB

Liewellyn, Jones. 2001. dasar – dasar obstetric dan genikologi. Jakarta : Hipokrates

Mary Hamilton, persis. 2002. Dasar-dasar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC

YBPSP. 2002. Ilmu kebidanan . Jakarta : Tridasa printer